„Osteoporose ist eine systemische Skelettkrankheit. Sie ist gekennzeichnet durch eine niedrige Knochenmasse aufgrund eines übermäßigen, vorangegangenen Knochenmasseverlustes und einer dadurch bedingten zunehmenden Zerstörung der Knochenstruktur (Mikroarchitektur), mit der Folge einer krankhaft erhöhten Knochenbrüchigkeit.“
Konsensusdefinition der Osteoporose
In dieser „klassischen“ Definition, wie sie Anfang der 90’er Jahre verabschiedet wurde, begegnen uns bereits die drei wesentlichen Pfeiler, die auch entscheidend für die Diagnose sind, nämlich die Knochenmasse als Maß für die Quantität (Menge an vorhandener Knochensubstanz), die Knochenstruktur als Maß für die Qualität des Knochens und schließlich der Knochenmasseverlust als Ausdruck der zugrundeliegenden Dynamik.
Interessant ist, dass schon damals die Bedeutung der knöchernen Mikroarchitektur besonders herausgestellt wurde, auch wenn zu dieser Zeit mit Ausnahme der Knochenbiopsie noch keine Messmethoden existierten, welche diese knöcherne Mikroarchitektur ohne körperlichen Eingriff routinemäßig darstellen konnten.
Die beiden Bilder zeigen links einen gesunden Knochen mit normaler Mikroarchitektur und rechts einen osteoporotischen Knochen mit erheblich gestörter Mikroarchitektur und schon deutlich verschmälerten sowie in der Anzahl reduzierten Knochenbälkchen. Insbesondere der Verlust der immer dünner werdenden Querbälkchen verringert ganz enorm die Knochenfestigkeit und erhöht die Bruchgefahr, was diese klassische Definition anschaulich beschreibt. Sie wirft trotzdem einige Probleme auf.
Zum einen ist die Osteoporose ein sehr komplexes Krankheitsbild und nur schwer in einer kurzen Definition umfassend darzustellen, zum anderen sollte eine Definition auch klare Richtlinien bezüglich Diagnose und Behandlung schaffen, um möglichst eindeutig feststellen zu können, wer überhaupt als krank zu bezeichnen ist und dann auch behandelt werden muss. Leider können aber die meisten existierenden Messmethoden (welche fast alle nur die Knochendichte und manchmal nicht einmal diese messen) dem gehobenen Anspruch dieser Definition nicht genügen. Dies gilt auch für die üblicherweise immer noch als Goldstandard bezeichnete DXA-Methode.
WHO-Definition
Eine neuere und pragmatische Definition der Weltgesundheitsorganisation der UNO – WHO – reduziert die Definition der Osteoporose deshalb nur auf die messbare Knochendichte. Einziges Diagnosekriterium ist danach der sog. T-Wert oder T-Score. Dieser T-Score gibt die Abweichung der gemessenen Knochendichte eines Patienten oder einer Patientin von einem statistischen Durchschnittswert der Knochendichte prämenopausaler Frauen bzw. jüngerer Männer an – und zwar in sogenannten Standardabweichungen, einer allerdings rein statistischen Größe.
Weicht dieser T-Score um mehr als 1 Standardabweichung (SD) von dem zugrundeliegenden Durchschnittswert nach unten ab, also T-Score < – 1 SD, so liegt definitionsgemäß eine Osteopenie vor. Mit dem Begriff Osteopenie wird ein Zwischenstadium bezeichnet, das zwar einerseits keinem normalen Knochen mehr, aber andererseits auch noch keiner Osteoporose entspricht. Mit Osteopenie bezeichnet man sozusagen ein nur mäßig fortgeschrittenes Knochenbruchrisiko. Weicht dieser T-Score mehr als 2,5 Standardabweichungen vom Durchschnittswert nach unten ab, also T-Score < – 2,5 SD, besteht nach dieser Definition eine Osteoporose.
Diese Definition klingt einfach und praxisnah, wirft aber gleich eine ganze Reihe von Problemen auf, die im Kapitel Diagnostik genauer diskutiert werden. Ein wesentlicher Schwachpunkt ist, dass mittlerweile zahlreiche völlig verschiedene Messmethodenexistieren, welche zum Teil gänzlich unterschiedliche Eigenschaften des Knochens messen, diese Definition aber strenggenommen nur für ein einziges Verfahren gilt, nämlich für die eben erwähnte DXA-Methode. Ein weiterer gravierender Nachteil ist der, dass diese Definition eine rein statistische ist – statistisch deshalb, weil nur ein Durchschnittswert der Knochendichte als Maßstab für die Beurteilung der individuell vorhandenen Knochendichte zugrunde gelegt wird.
Was heißt in diesem Zusammenhang statistisch?
Hierzu ein Beispiel:
Aus bekannten statistischen Daten können wir beispielsweise das durchschnittliche Monatseinkommen des Bundesbürgers berechnen. Nehmen wir an, dieses würde ca. 1500,– Euro betragen. Nun könnte der Finanzminister der Einfachheit halber – basierend auf diesem statistischen Durchschnittseinkommen – eine pauschale Steuer von 33% dieses Betrages erheben. Jeder würde also 500,– Euro Steuer monatlich zahlen müssen. Das wäre statistisch gerecht, weil ja jedem dieses Einkommen von 1500,– Euro zugebilligt würde. Denjenigen, die aber z.B. nur 700,– Euro monatlich zur Verfügung haben, bliebe jedoch praktisch nichts mehr zum Leben übrig, während Bürger mit einem monatlichen Einkommen von z.B. 10.000,– Euro oder mehr über die niedrigen Steuern nur lachen könnten. Daher kann sich die Steuer nie nach dem Durchschnittseinkommen, sondern nur nach dem tatsächlichen individuellen Einkommen richten.
Genauso haben wir es in der Praxis auch immer nur mit einem einzigen Individuum zu tun, dem wir nicht unbedingt gerecht werden, wenn wir – wie im Steuerbeispiel – nur einen statistischen Durchschnittswert als Kriterium zur Beurteilung dessen Knochendichte als Maß anlegen.
Knochenfestigkeit
Da sich mittlerweile die Bedeutung der Knochenstruktur – der knöchernen Mikroarchitektur – für die Diagnose und Behandlung der Osteoporose doch allgemein durchgesetzt hat, wurde 2001 die Odyssée durch die Definitionen mit der neuesten Begriffsbestimmung zumindest vorläufig abgeschlossen. Die Osteoporose wird nunmehr definiert über die sog. Knochenfestigkeit – englisch: „bone-strength“. Mit dem Begriff „Knochenfestigkeit“ wird versucht, das eigentliche Problem der Osteoporose, das erhöhte Knochenbruchrisiko, direkt zu erfassen. Mit „Knochenfestigkeit“ bezeichnet man eine Größe, die sowohl die Knochendichte als auch die Knochenqualität beinhaltet, wobei auch die Knochenqualität wierderum ein zusammengesetzter Begriff ist, nämlich aus Knochenstruktur einerseits und Dynamik andererseits – also der Geschwindigkeit des Knochenabbaus.
Dieser „bone-strength-index“ bleibt vorläufig nur eine virtuelle Größe, da es noch kein Messinstrument gibt, welches diesen unmittelbar erfassen kann und es werden auch noch einige Jahre vergehen, bis routinemäßige Methoden zu dessen Bestimmung zu erwarten sind. Erst dann wird sich zeigen, ob sich dieses neue Konzept in der Praxis tatsächlich bewähren wird. Allerdings bietet es einen vielversprechenden Ansatz für die Zukunft.